IGOR KRUPA: „MAŤ INÝ NÁZOR V MEDICÍNE JE VEĽMI NEŠŤASTNÝ NÁZOR MNOHÝCH ĽUDÍ“

Podľa tohto génia, „dezinformátori typu Mesík, Bukovský, Piják, Lakota a spol. budú stále točiť svoj štýl komunikácie, kde ohýbajú, zamlčujú a dotvárajú si vlastnú realitu, ktorá nemá nič spoločné s medicínou založenou na dôkazoch.“

Je neuveriteľné, že takýto medicínsky nímand, ktorý si ma na FB dovolil nazvať imbecilom a ktorý sa podobným vulgárnym spôsobom vyjadruje aj o iných kolegoch, ktorí na rozdiel od neho už v živote niečo dokázali. Keby si dal aspoň trochu námahy, tak by mohol zistiť, že problematikou EBM sa zaoberám už takmer 50 rokov a na rozdiel od jemu podobných úbožiakov , ktorí nemajú páru o danej problematike, som niečo na túto tému aj publikoval v renomovaných zahraničných časopisoch (viď. priložené linky) a dlhé roky som bol recenzentom vo viacerých zahraničných odborných časopisov.

Najhoršie je, ak na FB diskutujú ľudia, ktorí nemajú základy slušnosti a niektorí ani dostatok inteligencie, aby chápali pravidlá danej debaty. Takéto vulgárne spôsoby používajú len osoby, ktoré sa nerozumejú danej problematike a nemajú dostatočne silné argumenty, čoho dôkazom je aj tento status dr. Krupu, v ktorom tvrdí takéto nezmysly:

„Mať iný názor v medicíne je veľmi nešťastný názor mnohých ľudí. V medicíne platia striktne pravidlá, kde spôsoby liečby, sú jasne dané a vychádzajú z overených vedeckých dát, nie názorov!“

Podľa jeho laického sociologického odhadu je vraj spoločnosť rozdelená do troch nehomogénnych skupín:

1.“ Zhruba 30% lucidných ľudí, ktorí všetko chápu na prvú dobrú, no vyznačujú sa minimálnou komunikáciou smerom navonok – teda je ich najmenej počuť.“

2. „10% dezinformáciami a nízkym IQ v kombinácií s dlhodobou frustráciou z vlastného nešťastného života obmedzených ľudí, ktorých nepresvedčí nič, no sú najviac počuť“

3. „Cca 60% skupina ľudí, ktorí názorovo oscilujú medzi oboma pólmi.“

Podľa tohto génia „Našou úlohou je presviedčať práve túto najväčšiu skupinu, aby pochopila súvislosti a prestala reagovať na bludy tej najmenšej no najhlasnejšej skupiny.“

Človek s priemerným IQ musí žasnúť nad úbohosťou tvrdení takýchto mentálnych úbožiakov. Tento génius zrejme nikdy nepočul, že existuje aj niečo také, ako je druhý názor (second opinion, SO) a že dopyt po SO sa nestále zvyšuje. Hľadanie SO je bežnou klinickou praxou, ktorá môže optimalizovať liečbu a obmedziť zbytočné postupy a riziká. V klinickej praxi v mnohých prípadoch VOS pramení z nespokojnosti s komunikáciou s prvým lekárom alebo z pocitu, že lekár neposkytol dostatok informácií.

Druhý názor je definovaný ako prehodnotenie diagnózy a/alebo liečby vykonanej lekárom druhým nezávislým lekárom z rovnakej oblasti medicíny. Pacienti si z rôznych dôvodov vyžiadajú druhé stanovisko. Väčšinou sa druhé stanovisko požaduje vtedy, ak pôvodný lekár nenájde žiadne vysvetlenie sťažností pacientov alebo ak je liečba neúčinná. Druhým názorom môže byť návšteva iného lekára ako bol ten, s ktorým sa pacient v minulosti stretol, s cieľom získať viac informácií alebo vypočuť si iný uhol pohľadu. Existuje veľa dôvodov, pre ktoré môže pacient požiadať o druhé stanovisko, napríklad

Lekár odporúča operačné riešenie .
Lekár diagnostikuje pacienta s vážnym ochorením (ako je rakovina ).
Lekár odporučí pacientovi liečbu, ktorá nie je potrebná.
Pacient sa domnieva, že má stav, ktorý lekár diagnostikoval nesprávne alebo ho nedokázal diagnostikovať.
Lekár sám odporúča druhý názor

Hľadanie druhého stanoviska (SO) je bežnou klinickou praxou, ktorá môže optimalizovať liečbu a obmedziť zbytočné postupy a riziká. Druhý lekár preverí pacientovu zdravotnú dokumentáciu a poskytne názor na jeho zdravotný problém a na to, ako by sa s ním malo zaobchádzať. Druhé stanovisko môže potvrdiť alebo spochybniť plán prvého lekára na diagnostiku a liečbu, poskytnúť viac informácií o chorobe alebo stave pacienta a ponúknuť ďalšie možnosti liečby.

Dôkazy je možné interpretovať mnohými spôsobmi, čiastočne preto, že znalosti, ktoré získavame prostredníctvom klinických skúšok, najmä randomizovaných kontrolovaných skúšok, resp. overovaní (RCT) , majú štatistický charakter (to znamená, že výsledky sú založené na účinkoch pozorovaných na populáciách). V kombinácii s výberom študijných premenných, výsledkových jednotiek a úrovne štatistickej významnosti to nevyhnutne vedie k neistote pri riešení individuálnych pacientov. Napriek tomuto dosť zjavnému nedostatku však tiež platí, že túžba po istote v medicíne a minimalizácii klinického rozptylu (rozdiely v liečbe medzi pacientmi, lekármi a oblasťami) boli od začiatku dôležitými hybnými silami hnutia EBM.

Vysvetlenie tohto anomálneho stavu je, že neistota spôsobená štatistickými výsledkami nie je problémom pre správcov verejného zdravotníctva ako pre jednotlivých pacientov a lekárov. Tvrdiť, že výsledky klinických štúdií sú štatistické, je samozrejme zjednodušenie, pretože rôzne typy štatistických výsledkov sa môžu veľmi líšiť v teoretických a klinických dôsledkoch. Na ilustráciu tohto problému uvediem dva kľúčové príklady.

Po prvé, je bežné, že s veľkou istotou (malá hodnota p) vieme, že liečba je účinná pre určité percento pacientov. Inými slovami, keď je liečený určitý počet pacientov („počet potrebný na liečbu“, number needed to treat, NNT), jeden pacient bude mať prospech. Pokiaľ ide o jednotlivého pacienta a lekára, situácia je neistá: neexistuje spôsob, ako zistiť, či pacient bude mať prospech. Pre správcu verejného zdravotníctva je však malá neistota: ak existuje dostatok prípadov, je možné odhadnúť dôsledky liečby na populáciu a vypočítať dôsledky na zdroje.

Za druhé, pri nových experimentálnych liečebných postupoch je bežné, že máme pozitívne, ale neisté výsledky z klinických štúdií. To znamená, že výsledky sú sľubné, ale je možné, že sú vytvorené náhodou – to znamená, že hodnota p je veľká. Tu je neistota väčšia ako v predchádzajúcom prípade: stále sa týka jednotlivca, ale teraz aj vedcov a správcov verejného zdravotníctva. Nikto nevie s istotou, či liečba bude fungovať.

Ako by sa mali tieto výsledky interpretovať? V obidvoch prípadoch, ak je choroba dostatočne vážna a liečba nie je spojená s rizikami alebo nákladmi, pacient je určite racionálne chcieť liečbu. Ako by však mal distribútor verejných zdrojov interpretovať dôkazy? Toto je ústredná otázka pre stanovovanie priorít založených na dôkazoch.

Prvý príklad ukazuje, ako majú rôzne skupiny racionálny záujem na vyvážení dôkazov odlišne. Aj keď verejné zdravie očividne vždy súvisí so skutočným zdravím jednotlivcov, súhrn verejného zdravia je spôsobený mnohými rôznymi individuálnymi distribúciami zdravia. Takže aj keď sa domnievame, že maximalizácia verejného zdravia – nech je akokoľvek definovaná – by mala byť hlavným cieľom systému zdravotnej starostlivosti, stále potrebujeme ohľad na spravodlivosť.

V druhom prípade je nesúhlas na inej úrovni. Pacienti s vážnym ochorením majú záujem neodmietnuť skutočnú hypotézu (štatistická chyba typu 2) zo zrejmého dôvodu: môžu zomrieť skôr, ako sa hypotéza dostatočne overí. Vedci sa na druhej strane spravidla pokúšajú vyhnúť sa prijatiu falošnej hypotézy (štatistická chyba typu 1). Správcovia verejného zdravotníctva nemusia financovať liečbu bez preukázanej účinnosti. V obidvoch prípadoch, keď je potrebná deľba, je otázka interpretácie dôkazov politická a oddeľuje záujmy pacientov od pacientov, ktorí používajú EBM na účely prideľovania.

Čo by však mal lekár urobiť? Podľa tradičnej lekárskej etiky by mal odporučiť liečbu v oboch prípadoch, ale podľa EBM to nie je isté, najmä v druhom prípade. Odporúčanie závisí od toho, ako sa riadi politická zložka praktického EBM a aké sú náklady. Toto je príkladom toho, ako praktická EBM mení spôsob, akým uvažujeme o úlohe lekára, a ako pomaly presúva dôraz lekárskej etiky z jednotlivcov na verejné zdravie a z prospechu pacientov na vyhýbanie sa škodám.

Existuje viacero koncepčných a praktických problémov, ktoré vznikajú pri aplikácii EBM do praxe v medicíne a zdravotníctve. Zdá sa, že spoločným faktorom týchto problémov je, že EBM je taký nejednoznačný koncept, že ho možno použiť rôzne v rôznych kontextoch. Aj keď pôvodné definície EBM zdôrazňovali individuálnu úroveň, existuje mnoho dôvodov, prečo sa dôraz stále viac presúva na úroveň verejného zdravia. Je neodškriepiteľným faktom, že aj keď chce niekto používať EBM čisto ako vedecký nástroj zameraný na zlepšenie kvality na individuálnej úrovni, nie je to úplne možné. Problémy racionalizácie sú relevantné pre diskusiu o EBM, a ak sa má racionalizácia chápať ako otvorený politický proces, ktorý nesmie byť maskovaný ako veda, to isté by malo platiť aj pre EBM.

Medicína založená na dôkazoch má význam pre konflikt medzi tradičnou hippokratovou lekárskou etikou a modernou medicínou. Lekár si tradične splnil svoju profesionálnu povinnosť tým, že sa za každých okolností snaží urobiť pre jednotlivého pacienta to najlepšie, bez ohľadu na náklady na príležitosti súvisiace s jeho činmi. Tento atomistický prístup zdôraznil jedinečnosť individuálneho pacienta a dôležitosť vzťahu lekár – pacient. Moderná medicína však môže byť len zriedka atomistická, pretože závisí od multiprofesionálnych tímov, drahých technológií a nejakého kolektívneho platiteľa. To znamená, že platitelia majú stále väčšiu úlohu pri rozhodovaní o zdravotnej starostlivosti. Vynucujú EBM z hľadiska verejného zdravia,

Pri aplikácii EBM do praxe vzniká mnoho dôležitých otázok, ktoré nie je možné vyriešiť ďalším empirickým výskumom, ale ktoré si vyžadujú hodnotové rozhodnutia. Ak budeme v týchto bodoch transparentní a demokratickí, umožní nám to lepšie využívať EBM tak pre dobro jednotlivých pacientov, ako aj pre účely prideľovania zdrojov. Vďaka tomu bude proces vytvárania usmernení spravodlivejší pre všetky strany. Dúfajme, že nám to tiež umožní lepšie sa vyrovnať s niektorými v zásade neriešiteľnými konfliktmi, ktoré existujú medzi individuálnym a verejným zdravím a medzi tradičnou lekárskou etikou a moderným svetom. Použitie EBM ako silne atraktívneho nástroja na maskovanie politických programov ako vedy bude frustrovať iba lekárov a pacientov.

Viac o problematike druhého názoru a EBM sa dozviete tu:

Outcomes of second opinions in general internal medicine. Burger PM, Westerink J, Vrijsen BEL.PLoS One. 2020 Jul 9;15(7):e0236048. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7347190/